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Boletim ASBAI Edição Nº 93 25 de setembro de 2024

EDITORAL | A importância do diagnóstico pelo especialista e a jornada do paciente

A importância do diagnóstico pelo especialista e a jornada do paciente

Rosana Câmara Agondi*

A urticária é uma doença inflamatória cutânea comum, podendo até 20% da população mundial apresentar algum episódio da doença ao longo da vida. A urticária se caracteriza por lesões fugazes eritematosas, edematosas e pruriginosas na pele. O diagnóstico da urticária é basicamente clínico, entretanto ela pode estar associada a várias doenças subjacentes ou ser necessária a exclusão de diagnósticos diferenciais, como a vasculite cutânea.

A apresentação clínica inclui a urtica, que é a lesão elementar da urticária, onde se observa um edema central circundado por eritema reflexo e associado a prurido. As lesões cutâneas podem apresentar desde poucos milímetros até a formação de placas decorrentes das lesões coalescidas na pele. Com frequência, os pacientes com urticária (aguda ou crônica) podem apresentar angioedema associado.

A urticária é classificada em aguda e crônica, conforme o tempo de duração da doença. Considera-se urticária crônica quando o quadro se mantém por mais de seis semanas, lembrando que a lesão é fugaz, mas a duração dessa condição pode variar. A urticária crônica é subclassificada em espontânea (UCE) e induzida, conforme a presença de um desencadeante específico. Portanto, quando o quadro se mantém por até seis semanas, é considerado agudo e, na maioria das vezes, remite em até três semanas.

O mastócito é a célula central, e a histamina, o principal mediador envolvido na fisiopatologia das urticárias. O mastócito se caracteriza pela presença de grânulos contendo diversos mediadores pré-formados em seu interior, e, com a ativação dos mastócitos, há liberação de diversos mediadores além da histamina, como triptase e quimase. Na UCE, atualmente, considera-se que a patogênese da urticária envolva um mecanismo autoimune e dois subtipos são propostos: a UCE autoalérgica, onde é observada a presença de IgE autoimune antineoautoantígenos, como a citocina IL-24 (hipersensibilidade tipo I), e a UCE autoimune, onde autoanticorpos IgG se ligariam às moléculas de IgE fixas aos seus receptores de alta afinidade (FceRI) ou IgG antiFceRI (hipersensibilidade IIb). Na urtica, a liberação de mediadores dos mastócitos leva a edema e infiltrado celular, caracteristicamente linfo-histiocitário perivascular na derme superficial, enquanto no angioedema essas lesões ocorrem na derme profunda e no subcutâneo.      

Na prática clínica, muitas vezes há dificuldade na caracterização das lesões cutâneas, pois com frequência não há lesão na pele do paciente no momento da consulta (são fugazes); muitas vezes, as lesões estão mascaradas devido ao uso de medicamentos (anti-histamínicos e corticoides), e os pacientes não conseguem descrever a duração e a evolução da lesão na pele, além de associar a diversos desencadeantes como múltiplos medicamentos e alimentos. Um ponto importante é o estresse emocional como um desencadeante de urticária aguda (provavelmente no paciente com predisposição) ou agravante de urticária crônica.

Nos últimos anos, surgiram inúmeros trabalhos na literatura científica valorizando o estresse emocional como potencial ativador dos mastócitos nos pacientes com UCE. Várias substâncias, como os neuropeptídios, são liberadas pelas terminações nervosas e algumas são reconhecidamente ativadoras dos mastócitos através de receptores específicos presentes na membrana dessas células, denominados MRGPRX2.

Os principais diagnósticos diferenciais de UCE são a vasculite urticariforme, quando a manifestação clínica da UCE é apenas a urtica; e o angioedema hereditário, no caso de apresentação isolada de angioedema. O angioedema na UCE caracteristicamente acomete lábios e pálpebras. Quando a história do paciente com UCE incluir edema de laringe ou anafilaxia, devemos investigar causas associadas como reação adversa a medicamentos, especialmente anti-inflamatórios não esteroidais.

         Por fim, o conhecimento da fisiopatologia e do tratamento da urticária crônica evoluiu muito nos últimos anos, porém, ainda é considerada uma doença complexa, com grande impacto na qualidade de vida dos pacientes acometidos, 15% a 20% dos pacientes não respondem completamente aos tratamentos recomendados pelas diretrizes nacionais e internacionais, além de diagnósticos diferenciais que mimetizam a urticária crônica. Portanto a avaliação de um especialista é sempre importante.

* Rosana Câmara Agondi é membro do Departamento Científico de Urticária da ASBAI

Referências

  1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, Baker D, et al. The international EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022; 77: 734–766.
  1. Kolkhir P, Giménez-Arnau AM, Kulthanan K, Peter J, Metz M, Maurer M. Urticaria. Nat Rev Dis Primers 2022; 8: 61.